（药剂科 李娜）
急性加重是慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情进展过程中的一个重要特征，表现为患者临床症状加重(如呼吸困难、咳嗽、咳痰/脓性分泌物)，超出日常变异，需要改变药物治疗。平均每位患者每年出现0.5-3.5次急性加重。急性加重导致患者生活质量下降，是造成患者经济负担加重及导致患者死亡的重要原因。因此了解COPD急性加重(AECOPD)病原体的分布，合理选择抗菌药物是改善患者预后的行之有效的方法。
一、AECOPD的病原体分布
感染是导致慢阻肺患者出现急性加重最主要的原因，50%~70%的AECOPD是由感染引起，包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染。
1.细菌感染
国内一项多中心研究显示：在884例AECOPD住院患者中，37.4%痰液细菌培养阳性；以革兰氏阴性杆菌为主(占78.8%)，其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最常见，其次为流感嗜血杆菌；革兰氏阳性球菌占15%，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主。另一项纳入318例AECOPD患者的多中心研究显示，病原学检测阳性者共109例(34.28%)，常见的病原菌有肺炎克雷伯菌(16.94%)、铜绿假单胞菌(16.94%)、鲍曼不动杆菌(11.29%)、肺炎链球菌(8.87%)和金黄色葡萄球菌(7.26%)。此外，不同疾病严重程度、不同季节、近期是否住院等因素也会影响病原菌的分布，需加以关注。
2.真菌感染
反复住院AECOPD患者下呼吸道可检出曲霉和念珠菌，但临床中需根据临床症状、影像学及疾病严重程度综合判断区分定植与致病。重度慢阻肺患者痰液中曲霉分离率为2.7%~16.6%，但仅20%痰曲霉培养阳性者可诊断为侵袭性肺曲霉病。而入住ICU 的重度慢阻肺患者合格痰标本曲霉培养阳性意义较大，约2/3患者最终判定为侵袭性肺曲霉病。因此,对于入住ICU 的重度慢阻肺患者,合格痰标本曲霉阳性需高度重视。除非血培养念珠菌阳性, 反复痰培养阳性, 且伴有肺炎表现，AECOPD侵袭性念珠菌感染的诊断与用药应非常谨慎。
3.病毒感染
流行病学调查表明，上呼吸道病毒感染是AECOPD最常见的诱发因素，约占50%左右。常见病毒为鼻病毒/肠病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等，人偏肺病毒和博卡病毒较少见。一项纳入19 项研究总共1728例AECOPD患者的系统综述显示：鼻/肠病毒(16.39%)、呼吸道合胞病毒(9.90%)和流感病毒(7.83%)是最常见的病毒。约25%的AECOPD住院患者存在病毒细菌混合感染。
4.非典型病原体感染
而非典型病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，但不同地区研究的病原体检测结果存在较大差异。非典型病原体在AECOPD中的致病作用尚难确定。
二、AECOPD患者抗菌药物的应用指征
抗菌药物的应用指征应综合临床表现和相关实验室检查，如下3种情况可考虑抗菌药物治疗。
1.临床表现：呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓
1）同时出现以上三种症状
2）仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓(只有一种临床表现加重或出现两种加重但无痰液变脓, 一般不建议应用抗菌药物)
2.严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗。
3.无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗，暂不给予抗菌药物，但应密切观察病情变化，一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。
三、相关实验室检查
1.痰培养：门诊患者不推荐痰培养，因为痰培养耗时长(至少2 d)；对住院患者而言，痰培养可很好地替代支气管镜，用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。
2.C反应蛋白(CRP)：不推荐，CRP在细菌感染和病毒感染时均会升高。
3.降钙素原：细菌感染比较特异的标记物，可能有助于决定是否使用抗菌药物，但其临界值与血流细菌感染不同, 有待进一步研究。
四、抗菌药物如何选择
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌(如: 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染。
1.治疗途径 口服 or 静脉给药，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。
2.推荐疗程 5～7 d，特殊情况可以适当延长。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。
3.初始抗菌治疗建议
AECOPD患者通常可分成2组，A组 - 无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组 - 有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下为铜绿假单胞菌感染危险因素，出现一项，即可考虑铜绿假单胞菌感染:
a) 近期住院史。
b) 经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史。
c) 病情严重(FEV1>30%)。
d) 应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10 mg/d)。
A组患者推荐方案有二：一，阿莫西林/克拉维酸；二，左氧氟沙星或莫西沙星。
B组患者推荐方案有二：一，如能口服, 选用环丙沙星或左氧氟沙星；二，如需静脉用药, 选用环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。
临床应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。