管理一列心肌梗死后心脏破裂患者诊疗带来的启发

石棉县人民医院  田艳

摘要：从今年管理的一列心肌梗死后心脏破裂患者诊疗了解该病诱因、发病机制、治疗方法，提高对此类疾病的认识及诊治水平。

关键词：心肌梗塞、心脏破裂。

1、病历资料：

患者刘xx，男，54岁；因肩背部疼痛伴全身乏力4天于2020年10月06日门诊入院。既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等心脑血管疾病病史。入院查体：T:36℃ ；P: 36次/分 ；R:20次/分；Bp：98/52mmHg；神清，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无鼻分泌物，外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，语颤无减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，心率36次/分，律齐，剑下心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波，全腹柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋缘下均未扪及，Murphy征(-)，叩诊呈鼓音，肝区无叩痛,双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。外生殖器无异常，肛门直肠正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常，病理反射阴性。辅助检查：今日我院门诊血常规，腹部及泌尿系统彩超未见明显异常，CT检查:胸部(平扫,三维重建)：右肺中叶小肺大泡形成，肺动脉干稍增粗。左肺上叶尖后段小钙化灶。右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎变，部分条索状改变，以左肺下叶为著。冠状动脉钙化，心脏稍增大。双侧叶间胸膜稍增厚，左侧胸膜广泛增厚、粘连、部分钙化，左侧少量胸腔积液。请结合临床、复查。心电图：1、III度房室传导阻滞；2、部分ST段改变（V2-V6压低）；3、左室高电压；4、QT间期延长。复查心电图：床旁心电图：1、III度房室传导阻滞；2、部分ST段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬；Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST段压低）。入院诊断：1、急性下壁心肌梗死伴III度房室传导阻滞  2、肺部感染 ，住院期间给予心电监护，监测生命体征，异丙肾上腺素腺素提升心率，依诺肝素抗凝，双联抗血小板，稳定斑块，营养心肌，改善循环等对症治疗，动态监测心电图及心肌酶变化，患者于患者于2020年10月08日18时30分24秒突然出意识丧失伴抽搐，心电监护提示心室颤动、血压68/43mmHg。立即经给予心肺复苏，并给予除颤仪电极除颤，保持呼吸道通畅。患者仍反复发作心室颤动，多次给予电极除颤，并给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，给予“胺碘酮”纠正患者心律失常，给予“多巴胺”静脉注射提升血压，反复给予“阿托品”和“异丙肾上腺素”提升心率，“碳酸氢钠”纠酸。急诊床旁彩超提示心包积液（积血？），患者10月7日彩超心包未见明显积液。考虑患者心肌梗死后导致心脏破裂，经积极抢救患者呈电机分离，床旁彩超未见明显心脏搏动，心电图提示室性逸博心律。患者于19:21患者自主呼吸、心跳未恢复，双瞳散大、固定，对光放射消失，心电图：“一等电位线，提示死亡心电图”。于此时宣布临床死亡。死亡原因：心肌梗死后心脏破裂。

2、讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化或栓塞、炎症、痉挛导致的冠脉管腔严重狭窄和心肌供血不足引起的急性心肌缺血坏死，极易导致猝死、恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克、心脏破裂等严重并发症。

心肌梗死后心脏破裂常导致心脏电机械分离和心包填塞等并发症，一般抢救措施无效，是心肌梗死患者住院期间死亡的主要原因之一。

心脏破裂有四大特点：1.发病凶险，临床预后极差：心脏破裂发病突然，病情迅速恶化，患者随即猝死。心室游离壁破裂最为常见，占心脏破裂的90%左右，70%的心室游离壁破裂表现为猝死，有超过44%的心室游离壁破裂的发病时存在明确的诱因，包括如厕、转运、进食、起床、洗漱、咳嗽、咳痰、寒战等。

2.缺乏上游预警，早期诊断困难。心脏破裂的临床表现不典型，特征性较差：可见反复的剧烈性胸痛、心包填塞症状、低血压、短时间的意识丧失，但很多患者无明显症状，查体可见心音减弱、心界扩大、血压迅速下降，彩超可心包积液。

3.分类和分型多样，但临床价值有限，可分为心室游离壁破裂、室间隔穿孔、和乳头肌破裂3种类型。

4.发病机制不清，缺乏明确指南共识。

脏破裂的急诊急救：1.手术治疗是首选方案。手术治疗可明显降低游离壁破裂、室间隔穿孔患者的死亡率，但手术治疗面临很多困难，例如，风险高、难度大、术后死亡率高等；2.心包穿刺。心包积血和心包填塞可至重度休克，心包穿刺可缓解心包填塞，为手术治疗赢得时间。3.安置ECMO；4.经皮封堵治疗主要用于急性心肌梗死后室间隔破裂的患者。急性心梗3周后行室间隔破裂封堵术安全可行。

3、总结

心肌梗死后心脏破裂发病凶险，临床预后极差，死亡率高，手术治疗是首选方案，但手术治疗风险高、难度大、术后死亡率高，故急性心肌梗死预防相当重要，如控制血压、血糖、血脂，戒烟、戒酒等。