慢性阻塞性肺疾病护理体会

呼吸与危重症医学科 杨守勤

【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人的常见病、多发病，是以气流受阻为特征，反复咳嗽、咳痰、气粗和呼吸困难为主要症状的慢性支气管炎和肺气肿，气道阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性COPD病程长且复杂，严重可导致肺心病，甚至呼吸衰竭而死亡，但目前的药物与治疗方法都不能阻止COPD病人肺功能下降趋势，导致患者生活质量显著下降，以致生理及心理上均面临着无法逃避的问题。因此加强对患者的临床观察、护理、健康指导等方面的治疗，是一项格外重要的工作。我们充分发挥患者的主观能动性，让他们充分认识其重要性结合全面护理，患者的症状、肺功能得到明显改善。

【关键词】慢性；阻塞性肺疾病；护理；体会

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。其特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性加重。常并发肺心病和呼吸衰竭，严重影响病人的劳动力和生活质量，甚至生命。因其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共问题。通过治疗和护理干预，可以延缓病情的发展，改善肺功能，提高患者生存质量。现将护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1  一般资料： 2018年1月-2019年11月我科收治的慢性阻塞性肺疾病患者71例。其中男60例，女11例，年龄45-90岁，平均68岁。慢性肺气肿伴肺心病40例，慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿15例，单纯慢性支气管炎16例。

1.2  方法：本组患者在常规治疗的同时均给予气道护理、呼吸训练、营养护理、氧疗护理、心理护理等有效全面的护理。

1.3  结果：65例慢性阻塞性肺疾病患者经治疗和精心护理病情好转出院，有效率达91%。4例慢性肺气肿伴肺心病患者、1例慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿患者未达到很好的控制，转上级医院。

2 护理

2.1 一般护理  保持病室环境安静、清洁、定时通风换气，做好空气消毒，室温保持在22-24℃之间，相对湿度为50%-60%。每天两次病室开窗通风，对于急性期和恢复的患者，应分别安置于不同的病室，病室每日进行消毒，防止交叉感染。

2. 2 体位采用半卧位或头高位，防止腹腔脏器和横膈抬高而压迫心肺。经常轻轻翻身更换体位，避免压力、剪力、摩擦力而引起褥疮。患者咳嗽或者呕吐时，头应偏向一侧，防止呼吸道分泌物溢出引起窒息。

2. 3 急性加重期应卧床休息，以减少机体消耗，病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸；稳定期可适当活动，帮助病人制定活动计划，活动应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜。各项治疗及护理操作尽量集中进行，避免引起患者的病情加重。被褥应轻暖，穿衣宽松舒适，避免影响呼吸。

2.4 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，合理、有效的呼吸道护理对于患者至关重要。由于患者反复咳嗽、咳痰，痰液粘稠，且患者年龄较大，疾病对机体的损耗大，使痰液不易排出。必需加强呼吸道的护理，以便促进痰液的排除。并加强了对患者呼吸道的湿化，保持了呼吸道的通畅，促进了痰液稀释排出，帮助患者有效的解除支气管痉挛，控制了肺部感染，改善通气障碍，缓解患者的缺氧症状。

2.4.1 对于神志清楚的病人，定时指导其深呼吸和有效的咳嗽、咳痰，保证呼吸道通畅，防止痰液窒息等并发症。

2.4.2 对于久病体弱，长期卧床、排痰无力者，可给予机械排痰，每日2次。

2.4.3 对于痰液粘稠而不宜咳出者，给予雾化吸入，其目的是湿化呼吸道、稀释痰液，以达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。 遵医嘱，在雾化器内加入生理盐水4ml+特布他林+布地奈德注射液雾化吸入，每次时间小于20分钟。雾化过程中，密切观察患者的面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。雾化时暂停氧气吸入，患者取坐位，半卧位或侧卧位，不能取仰卧位。

2.4.5 对于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者，可经病人的口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔大于3分钟，整个吸痰过程无菌操作，动作轻柔，吸痰时负压适当，成人负压为40-53.3KPa，小儿负压＜40KPa，防止负压过大，损伤气道粘膜；同时适当提高吸入氧气的浓度，避免引起低氧血症。

2.5 氧疗护理  大多慢性阻塞性肺疾病的患者缺氧的同时常伴有二氧化碳潴留。长期氧疗能稳定或阻断肺动脉高压的发展，纠正低氧血症而又不引起高碳酸血症酸中毒的危险，且利于提高患者生存，改善其生活质量和精神状态。长期吸氧还能使红细胞压积减少，血液粘稠度降低，使心肺氧供给增加，缓解肺心病的发展。所以应给予持续低流量鼻导管吸氧，氧流量：1-2升/分钟。每天氧疗时间不少于15小时，夜晚不间断吸氧。给氧的同时要保持鼻腔清洁，定期更换鼻导管。湿化瓶内定时加温蒸馏水，保证呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出，提高氧疗效果。

2.6 用药护理

2.6.1 遵医嘱给药 慢性阻塞性肺疾病患者急性期的治疗以抗感染为主，遵医嘱给予抗感染、解痉、镇咳祛痰及强心、利尿和扩血管药物，根据药敏实验给予 “哌拉西林舒巴坦”抗感染，尽快控制感染是治疗的关键，“盐酸氨溴索”化痰，“二丁酰环磷腺苷”改善心功能，“红花”改善循环，“瑞舒伐他汀”调脂等治疗。按医嘱正确、及时给药。

2.6.2 用药观察 严密观察药物疗效和不良反应。长期大量运用抗生素后，口腔易有真菌感染，应密切观察口腔黏膜情况；服用镇咳类药物时，偶尔出现恶心、呕吐、腹胀、头痛等不良反应时，立即停药并报告医生；服用强心类药物时严格监测心率，节律不齐时应停止给药；利尿剂应白天给药，便于监测尿量，避免因夜间频繁排尿而影响患者睡眠。经过积极治疗后患者咳嗽缓解，肺部感染减轻。

2.7 无创呼吸机护理

2.7.1 呼吸机的适应症 由于患者出现呼吸困难和呼吸衰竭症状，遵医嘱为患者使用呼吸机进行机械通气，以防止因缺氧而引起器官功能衰竭。我们采用了经鼻面罩双水平气道正压通气(BiPAP)无创呼吸机，并按医嘱调节好呼吸机参数，EPAP4cmH2O，IPAP 8—12cmH2O,呼吸频率16—24次/分，氧流量3-5L/min。在无创呼吸机治疗中，根据患者需要取半卧位、坐位等不同的体位，保证了患者在接受治疗中的舒适感觉。可防止呕吐和误吸，但必须要头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。

2.7.2 鼻面罩护理 遵医嘱为患者上机治疗时，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受后带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带课通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。为了防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，我们在该处垫上适量棉球保护。

2.7.3 动态观察 使用呼吸机时病人由我们医护专人看护，并随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。每半小时就巡查一次，巡查时并注意到：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况给予相关处理；如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰时立即吸出；让贮水槽内水应与水位线齐平，这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。根据病情我们按医嘱补充碱性药物，并随时调整呼吸机模式的工作参数。由于我们护理使病人能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果，便予以暂停呼吸机。

2.8 病情观察

2.8.1 生命体征观察 患者入院后立即为其进行心电监护，每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标，使用呼吸机时注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是否同步，如通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液或增加通气量。并注意观察咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、发绀、呼吸困难的程度，随时将观察结果报告医生。

2.8.2 意识瞳孔观察 严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化及血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况。监测病人呼吸的频率、节律、深度及呼吸困难的程度。

2.8.3 血气监测观察 遵医嘱定期抽血检查动脉血气，检测血气分析，观察是否有代谢性酸中毒、缺氧是否改善。并根据血气分析结果和血氧饱和度等情况，调节输氧流量、判断输氧效果。为主治医生的诊断与治疗提供可靠的依据。

2.8.4 水电解质及酸碱平衡观察 记录患者24h尿量和输液量，遵医嘱定时抽血监测电解质与酸碱平衡变化，注意患者使用利尿剂时观察有无引起低钾血症等电解质紊乱情况等。

2.9 呼吸功能训练：呼吸功能锻炼  呼吸功能锻炼能明显减少COPD患者的住院次数，改善血液氧合，增加肺活量。如腹式呼吸和缩唇呼吸训练。COPD患者呼吸肌常处于疲劳状态，呼吸操锻炼可增强膈肌、腹肌、下胸部肌肉的活力，减少呼吸肌疲劳的发生，从而改善肺的通气功能，延缓病程进展。

2.9.1 腹式呼吸训练：本组患者均有不同程度的呼吸困难，主管护士指导患者积极进行肺功能锻炼。具体如下：取半卧位或坐位，左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7-8次，如此反复训练，每次10-20分钟，每日2-3次，熟练后可增加训练次数和时间，并可采用各种体位随时进行练习。

2.9.2 缩唇呼吸训练：指导患者用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。呼与吸时间之比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量由患者自行调整。

2.10 营养护理：慢性阻塞性肺疾病患者呼吸负荷加重，能量消耗增加，但饮食摄入由于气急、缺氧、右心衰竭或使用药物等原因不能相应增加甚至使得饮食减少，体重减轻，有研究显示，慢性阻塞性肺疾病患者的体重是生存期唯一相关因素。因此营养补充是重要手段。所以我们主张在饮食方面应以高热量、高蛋白、高维生素为主（糖类占50%-60%、脂肪占20%-30%、蛋白质占15%-20%），另外还要坚持少量多餐、避免过饱以及诸如豆类等产气性食物。（2）针对每个患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，忌生冷、过咸、油腻食物，鼓励多吃蔬菜、水果，蛋白质以鱼蛋奶类为主，伴有肺心病患者每早可食冷饮，以锻炼耐寒能力。（3）对喝水少的患者鼓励每天饮水1000～1500ml，增加水果、蔬菜等纤维素，预防便秘而引起呼吸困难。并给予静脉补液，以增加体内水分，利于痰液的稀释和毒素的排出。

2.11 心理护理  慢性阻塞性肺疾病患者多为老年人，对于患者而言，医院是一个既陌生又特殊的环境，再加上此病病程长又易反复发作，病情逐渐加重，使得患者劳动能力下降，心理负担加重，常出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观、对生活失去信心等不良心理状态，不良的心理状态又会加重患者病情而形成恶性循环，使患者的躯体和心理承受双重折腾。因此，COPD患者的心理护理对疾病的缓解尤为重要。所以我们应聆听患者的叙述，建立良好的护患关系，耐心解答患者提出的问题，利用健康教育的机会，讲解该病相关知识、常用检查和治疗要点，疏导其心理压力。多跟患者及家属沟通，了解患者的心情变化，及时处理；做好家人及亲友工作，鼓励他们给予患者精神安慰，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得患者主动配合，树立战胜疾病的信心。并教会患者缓解焦虑的技巧，如：散步、听音乐、做游戏、养花等，以分散注意力，减轻焦虑。

2.12 健康教育  

2.12.1 疾病知识宣教  向患者及家属进行本病知识的宣传教育，解释本病的病因、诱因、发病机制、临床特点、治疗原则和护理要点。使患者认识到积极参与与诊治及康复锻炼可以减少疾病发作，改善呼吸功能，延缓病情进展，提高生活质量，但必须有耐心，治疗和锻炼都必须持之以恒。

2.12.2 生活指导 注意保暖，防止感冒，改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，避免到人多和空气污浊的地方。劝说吸烟者戒烟，吸烟是COPD的重要发病因素，降低气道粘膜的粘液排出能力，增加感染机会，要向患者讲明戒烟的益处，居室应保持空气清新，温度、湿度适宜，每天坚持刷牙漱口，保持口腔清洁，预防呼吸道感染，从而减少COPD急性发作的次数，鼓励患者选择高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化食物，多饮水，以保证机体康复的需要。

2.12.3 康复锻炼指导 稳定期病人应坚持力所能及的运动锻炼，以增强身体质，提高机体抗病能力，保护肺功能，防止并发症的发生。 注意劳逸结合，根据肺功能状况及体力强弱指导患者进行呼吸锻炼和全身运动锻炼，如有计划进行慢跑、散步、气功、太极拳及耐寒锻炼等，以增强体质 ，有利于肺功能改善。指导患者有效的呼吸技巧和正确的姿势。

2.12.4 家庭氧疗指导 教会病人呼吸运动锻炼技术、家庭氧疗技术，生活中注意防寒保暖，做防感冒按摩、凉水洗脸、食醋熏蒸、体育锻炼等，提高机体抗病能力。指导患者了解氧疗的目的、必要性及注意事项：①安全用氧；②吸氧导管每天更换，以防堵塞；③夜间睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症；④监测氧流量，不可随意调高氧流量，有条件者最好购买制氧机；⑤氧疗装置应定期更换、清洁、消毒。指导病人及家属按医嘱正确使用药物，勿滥用药物，一旦出现明显呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒、发热、咳嗽加重，应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症发生，应及时就诊。

2.12.5 复查  定期门诊随访，观察病情变化。告知病人发现气促、咳嗽、咳痰、发热等症状明显或出现并发症表现时，应及时就医，以防病情恶化。说明药物治疗目的、使用方法、剂量和不良反应，告知其遵医嘱合理用药的重要性，避免滥用药物。叮嘱患者随身携带气雾剂，一旦出现慢阻肺的症状及时用药缓解，避免病情加重。

3 体会  

慢性阻塞性肺疾病是复杂严重的呼吸道疾病，医护人员须对此类疾病高度重视，做好常规护理，密切的注意发展状态，注意观察病人的各项体征，及时总结及反馈患者的形通过71例慢性阻塞性肺疾病的护理，使我们认识到护理干预有助于改善COPD患者肺功能，提高患者的生存质量，增强患者战胜疾病的信心，从而达到最终提高生存率，减少住院次数，减少死亡率。